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地图标题 / 2020-04-27

  力月西_医药卫生_专业资料。咪哒唑仑(力月西)的临床应用 中国医科大学附属盛京医院 孟凌新2007,4 应用最广的一类镇静安定药 ? 抗焦虑镇静催眠、抗惊厥、肌松、顺行性遗 忘(BZR) ? 剂量不同产生的作用不同,注意个体

  咪哒唑仑(力月西)的临床应用 中国医科大学附属盛京医院 孟凌新2007,4 应用最广的一类镇静安定药 ? 抗焦虑镇静催眠、抗惊厥、肌松、顺行性遗 忘(BZR) ? 剂量不同产生的作用不同,注意个体差 异 ? 咪哒唑仑地西泮比较: 效价 2倍 ; 理化性质; 消除半衰期;20-40H:2.4+-0.8 持续输注; 临床应用: ? 前用药* ? 诱导+术前+维持 ? ICU 镇静* ? 局麻辅助镇静* ? 自控镇静* ? 所有涉及焦虑(检查,心脏消融,口腔 科检查……) 前用药* 国内前用药现状1-(100家医院) 前用药 ?科医师开处方的仅有40%, ?手术科室开处方的有60%。 ?安定的使用率占60%, 前用药* 咪哒唑仑与安定的比较 作用强度 抗焦虑 镇静 抗惊厥 肌松 遗忘 副作用 力月西 强 +++ +++ +++ +++ +++ 少 安定 弱 ++ ++ + + ++ 易引起静脉炎 ? 优点:抑制应激反应,;增加药物作用;副作用少;术后恶习呕吐少; 前用药* 力月西-前用药 儿童: ? 肌注:0.08 mg/kg;术前20-30分钟 ? 静注:0.08mg/kg;术前5-10分钟 ? 鼻腔:0.2 mg/kg; 术前10分钟 ? 直肠:0.30-0.45mg/kg;术前10分钟。 :3-5mg 注意个体差异** 临床应用: ? 前用药* ? 诱导+术前*+维持 ? ICU 镇静* ? 局麻辅助镇静* ? 自控镇静* ? 所有涉及焦虑(检查,心脏消融,口腔 科检查……) ICU 镇静* 镇静!!目的 ? 带气管插管的病人,除少数病人可自然 耐受外,大多数病人不能耐受,需要应 用镇静、镇痛药物. ? 一方面减少病人的痛苦,使病人配合治 疗,病人的躁动可使治疗无法进行,引 流管、胃管的脱落等, ? 气管插管也是强烈的刺激原可引起强烈 的应激反应,增加耗氧量,引起心、肺 并发症, ICU 镇静* 常有的药物种类 ? 通常选用镇静类(如咪哒唑仑MZ)、 ? 镇痛类(吗啡M,芬太尼 ) ? 药物: remifentanyl Propofol γ –OH Ket 吸入药 ? 肌肉松弛药物:阿端 (哌库溴胺) 潘库溴胺(HR) 维库溴胺 ? 理想的效果是达到Ramsay 2~3级,即病人神志完 全清楚,比较舒适,无痛苦,此状态下病人自主 呼吸,采用支持通气模式,病人与呼吸机协调良 好。(不用肌肉松弛药) 常用方法 ? 在危重病人机械通气中的应用 ? ? 负荷剂量0.025~0.1mg/kg, ? 静脉微量泵控速输入维持剂量0.03~0.15mg/kg.h, ? 起效时间平均(4.5±2.5)min, ? 停药后平均清醒时间为(4.5±0.6)h ? 86%Ramsay分级维持在2~4级 ? 呼吸循环功能改变 ?可作为ICU危重病人机械通气理想的镇静药物,能 改善呼吸、心率、SaO2,保持生命体征基本稳定 ICU 镇静* 常用方法: 镇静+镇痛 最佳选择 ? Infusion M+bolus MZ 1mg/h (b2mg)+1,2,3,5mg(年龄和状态)** ? Infusion M +Infusion MZ 1mg/h (b2mg)+2-5mg/h(b1,2,3,5mg) ? Infusion MZ ***外科手术后或有疼痛存在的病人 与异丙酚对重症监测治疗室病人镇静作用的比较 Comparison of Midazolam and Propofol for Sedation in ICU Patients ? 中国医科大学学报 2002年03期 李明川 , 金玄玉 , 白涛 , 王俊科 方法:将46例重症创伤需机械通气的ICU病人随机分为 组(n=23)和异丙酚组(n=23), ? 分别应用注射泵持续静注或异丙酚镇静.以 Ramsay评分≥2~<5为理想镇静的指标. ? 观察两药起效和恢复时间、镇静满意度、给药速度、 费用等.结果:镇静起效和恢复时间大于异丙酚, 但镇静满意度较高,且费用明显降低. ? 结论:镇静可控性小于异丙酚,但镇静效果较 好,费用较低. 临床应用: ? 前用药* ? 诱导+术前+维持 ? ICU 镇静* ? 局麻辅助镇静* ? 自控镇静* ? 所有涉及焦虑(检查,心脏消融,口腔 科检查……) 局麻辅助镇静* 背景: ? 局部,包括联合、硬膜外和神经阻 滞,是我国目前使用最多的方法之一. ? 局部时,由于病人清醒,病人处于紧张、 焦虑状态要达到较满意的效果常需辅助镇 静镇痛药. ? 我国目前临床上辅助局部的镇静镇痛药种 类繁多 氟哌利多+度冷丁或异丙嗪+度冷丁或芬太尼+ 氟哌利多或辅以安定等 局麻辅助镇静* ? 度氟合剂作为局麻辅助镇静药组合疗效肯定; ? 氟哌利多作用时间长,术毕病人仍可长时间头 昏,嗜睡,加上其ɑ阻滞作用,在有些病人可引起 明显的低血压; ? 近年来由于有氟哌利多导致严重心脏意外报道, 已被美国FAD定为必须谨慎使用的药物,其在 临床上已有被淘汰的趋势。 ? 度冷丁是过去几十年用的最多的性镇痛药; 镇痛作用弱; 副作用明显:降低心肌的应激性,对 心肌有直接抑制作用,尤其是在硬膜外和巴 比托类全麻下 . ? 有研究表明度冷丁2mg/kg就 可产生明显的心输出量降低 及低血压,度冷丁有时还有组 胺释放作用,并且容易成瘾,在 管理上也存在问题. 其应用在 临床明显减少. ? 咪哒唑仑镇静、遗忘作用强;辅助局部起 效快,作用时间短;清醒较为完全, ? 芬太尼镇痛作用强,作用持续时间中等; 临床上 使用对心血管系统的副作用小,和度冷丁相比, 其LD50/ED50是277 vs 4.8,是较好的性镇痛 药. ? 因此,将咪哒唑仑+芬太尼用于局部 镇静,应当是比传统氟利多+度 冷丁更为理想的镇靜方法. ? ? 选择这两种药物的不同剂量组合, 通过大样本临床实验,观察每一 剂量组的疗效和副作用发生情况, 并同传统的氟哌利多+度冷丁作 比较,为临床使用这种镇静方法 提供依据和参考. 研究目的: ? 观察不同剂量咪哒唑仑+芬 太尼用于局部镇静的疗 效及副作用的发生情况,指导 这种方法的临床应用; ? 咪哒唑仑+芬太尼用于局部 镇静是否优于传统的度 氟合剂镇静. 实验设计: 1.病人选择: 500例局部的病人, 纳入标准: ASA I~II级,年龄18~60岁, 无明 显心肺疾病.在局部下进行手 术的病人,包括联合,腰麻, 硬膜外阻滞和神经阻滞. 2.实验设计方案: 本实验拟采用多中心、前瞻 性、随机、双盲对照的方法, 500例病人随机分成5组,每组 100例. 1组: 咪唑安定0.04mg/kg +芬太尼0.75 ?g/kg; 2组: 咪唑安定0.04mg/kg +芬太尼1.0 ?g/kg; 3组: 咪唑安定0.06mg/kg +芬太尼0.75 ?g/kg; 4组: 咪唑安定0.06mg/kg +芬太尼1.0 ?g/kg; 5组: 氟哌利多0.05mg/kg +度冷丁1.0 mg/kg; 随机方法: 用SPSS1.0统计软件随机将病人 抽入1~5组,每组100例; 双盲: 药物的配制由专人负责,所有药物的 外形和容量完全一样,病人和实施实验的 医生均不知道实验对象为哪一组,采用二次 揭盲法,第一次开启实验结果数据用于统计 分析,待统计分析结果出来后才公布每组所 用药物和剂量. 多中心:500例病人按随机表的编 号分入1~5研究中心,每 个研究中心100例。 方法: 不用术前用药,入手术室后作 局部,包括联合和硬 膜外穿刺给药,神经阻滞, 测定效果,效果不能 满足手术要求者不进入实验. 镇静镇痛药物的给予: 首先缓慢静脉推注镇静药(咪 哒唑仑或氟哌利多),然后推注 性镇痛药(芬太尼或度冷 丁),所有药物都按0.2ml/kg给 予. 观察指标: 1.一般指标: 性别、年龄、体重、 身高、ASA分级、诊断、手术 名称. 2.血压、心率、呼吸频率、SpO2. 3.镇静程度: 采用警觉/镇静观察 评分法(OAA/S)来确定病人的镇 静程度. OAA/S评分法: 对呼唤名字应答自如(清醒) 5分; 对呼唤名字反应迟扽 4分; 仅对大声呼唤名字有应答 3分; 大声呼唤名字无应答,需摇动头部有反应 2分; 摇动头部无反应,需疼痛刺激才有应答反应 1分。 5.术中不良反应的观察: ① 躁动、呛咳、震颤、恶心、 呕吐、肌张力增高; ②上呼吸道梗阻: 按1~3分计分法评定: 轻微鼾声但吸气正常 1分; 很强的鼾声或有吸气凹陷,但吸气尚在 正常范围 2分; 上呼吸道梗阻必须依赖口咽通气道或托 下颌才能保证通气 3分。 ③ 呼吸抑制:在吸氧(3L/min),无呼 吸道梗阻的情况下, 病人出现 SpO2 90%,需要辅助呼吸; ④ SpO2≤95%的例数; ⑤ 血压下降(收缩压下降30%)的 例数. 数据采集点: 1.给镇静药前基础值; 2.给镇静药后3、6、10、15、20、 25、30、35、40、45、50、55、 60分钟。 4. 术中如发生严重不良 反应,应随时记录发生的时 间,严重程度及相关处理. 统计分析: 1.血流动力学、SpO2、采用单因素 方差分析镇静分数、 CMH检验; 2.副作用的发生率采用卡方检验, P0.05为有显著性差异。 实验结果: ? 病人的一般资料: 二、术中遗忘的观察: 术中遗忘 1组 2组 3组 4组 5组 统计量 自由度df P值 给药前 未遗忘 遗忘 87 5(5.4%) 87 6(6.5%) 86 8(8.5%) 79 6(7.1%) 82 5(5.7%) ? 2 =0.886 4 0.927 分割两 两比较 给药后30分钟 未遗忘 遗忘 64 28(30.4%) 47 45(48.9%) 38 55(59.1%) 35 49(58.3%) 68 20(22.7%) ? 2 =39.610 4 0.001 1组与3、4组, 5组与2、3、4组比较 有差异 给药后120分钟 未遗忘 遗忘 80 10(11.1%) 71 20(22.0%) 65 29(30.1%) 62 21(25.3%) 73 13(15.1%) ? 2 =13.061 4 0.009 1组与3组比较有差异 三、术中生命体征的观察: 五组病人血压(sBP、dBP、MAP)、 心率(HR)、呼吸(RR)、脉搏血氧饱和 度(SpO2)总体比较: sBP dBP MAP HR RR SpO2 时间点 统计量F P值 随时间变化趋势 统计量F P值 5组间总的比较 统计量F P值 38.73 0.0001 2.975 0.0001 19.665 0.0001 2.862 0.0001 24.816 0.0001 3.375 0.0001 11.875 0.0001 1.122 12.061 0.0001 1.108 9.115 0.0001 1.243 0.258 0.279 0.116 1.473 1.587 0.436 0.209 0.177 0.783 两两比较 5组和其 余各组均 有差异 5组与其 余各组均 有差异 5组与其 余各组均 有差异 5组间无 差异 5组间无 差异 5组间无 四、术中不良反应的观察: 术中不良反应 1组 2组 3组 4组 5组 统计量 ? 2 自由度 P值 两两比 较 血压下 降 1% 4% 4% 3% 4% 2.195 4 0.700 呼吸抑 制 6% 9% 2% 13% 4% 11.803 4 0.019 4组与3 组比较 有差异 上呼吸 道梗阻 8% 10% 14% 15% 6% 6.113 4 0.191 躁动 0% 1% 1% 1% 1% 1.000 SpO2≤ 95% 19% 19% 20% 22% 18% 0.58 肌张力 增高 0% 0% 0% 0% 0% 0.965 恶心、呕吐 5% 12% 5% 5% 0% 14.329 4 0.006 2组与5组比较 有差异 1组 2组 3组 4组 5组 统计量 P值 上呼吸道梗阻 1分 2分 3分 8 0 0 9 1 0 11 2 1 9 3 3 6 0 0 ? 2 =8.352 0.0795 五、医师的主观评价: 镇静程度 非常好 好 充分 差 1组 15(15.6%) 31(32.3%) 37(38.5%) 13(13.5%) 2组 25(25.8%) 40(41.2%) 25(25.8%) 7(7.2%) 3组 42(44.2%) 36(37.9%) 15(15.8%) 2(2.1%) 4组 46(47.4%) 30(30.9%) 19(19.6%) 2(2.1%) 5组 31(32.6%) 40(42.1%) 23(24.2%) 1(1.1%) ?2 CM H =29.0833 df=4 P0.0001,5组间的差别有统计学意义。 讨论: ? 在局部时,辅以镇静消 除病人的紧张、焦虑和恐怖 情绪,强化局麻的镇痛效果 是完善局部的重要方法。 镇静作用的比较 ? 在本研究中,使用咪+芬镇静给药后3分 钟即可见明显的镇静作用产生; ? 第1组由于药物的剂量最小,其镇静评 分也明显高于第2、3、4组(P0.001), 其镇静作用最弱; ? 第2、3、4组的镇静评分虽无统计学差异,但 还是可见随药物剂量的增加,病人的镇静评分 有逐渐降低的趋势,第4组的药物剂量最大, 其产生的最低平均镇静分数也最低(3.22)。 镇静作用的比较 ? 同度+氟组相比较,第2、3、4组在第3、 6分钟的镇静作用强于度+氟组 (P0.001),其余时点均无显著性差异, 说明咪哒唑仑+芬太尼的镇静起效快, 质量较好,大多数病人处于浅睡眠状态,呼之 能应,即使一部分病人并未入睡,其也能保持 一安静状态,对周围事物反应淡漠,无紧张、 焦虑的表现。 ? 使病人在整个手术过程中能保持一安静、舒适 的状态。 顺行性遗忘作用 ? 咪哒唑仑的顺行性遗忘作用在我们的研 究中也得到充分的体现,在咪+芬四个 组中,第1、2、3、4组给药后30分钟测 的遗忘发生率分别是30%、48%、59%、 58%,第3、4组强于第1组(P0.001),第 2、3、4组明显强于度+氟组(P0.001). ? 给药后120分钟测得的遗忘作用 明显降低,但第2、3、4组仍有 20%~30%的病人产生遗忘。 给药后病人生命体征的变化: ? 本研究5组病人给镇静、镇痛药 后病人血压、心率、呼吸频率和 SpO2总体处于平稳状态; ? 给药后第3、6、10分钟咪+芬4 个组虽然血压有所下降,但下降 幅度并不大(10%左右),4个组的 血压都在正常范围内; 术中不良反应: ? 本研究5个组中,严重血压下降的发生率较低,说 明所用咪哒唑仑和芬太尼量不导致明显循环抑制; ? 呼吸抑制在各组均有发生,这和不同个体对芬太 尼和咪哒唑仑的敏感性不同有关; ? 呼吸抑制发生率第4组最高(13%),说明随用药量的 增大,发生呼吸抑制的可能性增大; ? 使用咪+芬作为局麻镇静药时,即便是使用较小 剂量,也必须准备好机等呼吸辅助设备,严 禁在无任何呼吸辅助装置时使用这种镇静方法。 术中不良反应 ? 给药后SpO2≤95%的发生率各组相似,均 为20%左右,各组间无统计学差异。 ? 这种给药后SpO2的下降多为一过性,大 多数病人未经特殊处理很快恢复。我们 认为其发生和镇静、镇痛药同时给予有 关,如两种药在给药时间隔一定时间, 可能会减少这种情况的发生。 术中不良反应 ? 上呼吸道梗阻在5个组中均有发生, 发生率6%~15%,各组间无显著性 差异; ? 大多数为不需任何处理的轻度呼吸 道梗阻,需托下颌或安放口咽通气 道的严重呼吸道梗阻3组有1例,4组 有3例。 术中不良反应 ? 术中躁动的发生率较低,2、3、 4组均为1%,分析原因和咪哒唑 仑合用了芬太尼有关,如单用咪 哒唑仑,可能导致较多的术中躁 动,这在临床镇静时应予注意。 术中不良反应 ? 在咪+芬各组均未出现肌肉张力增高或 肌强直,估计和使用的芬太尼量较小和 合用了咪哒唑仑有关。 ? 给药后恶心、呕吐的发生率在第2组最高 (12%),三组均为5%,度氟组为零, 这和氟哌利多较强的镇吐作用有关。 建议: ? 咪哒唑仑(力月西)+芬太尼是用于局 麻镇静较好的药物组合; ? 在临床镇静中,我们推荐第2或第3 组的剂量组合(M 0.04mg/kg+F 1.0?g/kg 或(M 0.06mg/kg+F 0.75?g/kg); ? 在临床镇静中,仍须注意并发症的防治。 ? 咪哒唑仑1-2mg ? 芬太尼0.05ug ? 氟哌利多1mg 咪哒唑仑2mg+或F-D1/4 ? 是用于局麻镇静较好的药物组合; 临床应用: ? 前用药* ? 诱导+术前+维持 ? ICU 镇静* ? 局麻辅助镇静* ? 自控镇静* ? 所有涉及焦虑(检查,心脏消融,口腔 科检查……) 自控镇静* ? ? 有学者应用咪唑安定分别行PCS 和持续静脉输注镇静, 认为两种方法均能提供满意的镇静,患者生命体征平稳 [4] 。 ? 还有学者用分别行PCS 和师控制镇静 (ACS) ,结果认为,PCS 法可减少镇静药的用量。 ? 联合和芬太尼分别行PCS 和ACS ,结果显示两 组患者用药量和镇静水平相似,但PCS 组患者在术后评 价术中舒适水平更高。 ? Rodrigo评价了两种用行PCS后认为适当的锁 定时间是保证安全的必要条件。 PCS 安全 ? 所有涉及焦虑(各种检查,心脏消融, 口腔科检查……) . 咪唑安定对手术前身心应激的调控. 第四军医大学学报 , 2006, (01) . 国产咪唑安定对前患者辅助效果观察. 临床医药实践杂志 , 2004, (12) 咪唑安定用于全麻术后病人躁动的临床观察. 九江学院学报(自然科学版) , 2005, 咪唑安定对患者手术前身心应激的调控. 临床学杂志 , 2004, (04) 咪唑安定复合小剂量-芬太尼对辅助硬膜外的临床观察. 局解手术学杂 志 , 2006, (02) . 小剂量复合咪唑安定辅助用于硬膜外剖宫产. 华西医学 , 2005, (03) 咪唑安定复合在小儿手术的临床应用. 华夏医学 , 2005, (01 Thank you !

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